NA tipas:
sunkus
NA data:
2025-01-07
Darb. inicialai
D. G.
Blaivumo/neblaivumo būklė:
nenustatyta
Įmonės pavadinimas:
AB "Achema" (juridinis kodas 156667399)
Pavadinimas:
Darbuotojas patikrai norėjo nuimti automatikos prietaisą – elektrokontaktinį manometrą nuo slėginio technologinio vamzdyno. Atsukus minėto įtaiso tvirtinimo varžtus bei bandant jį nuimti staiga pliūptelėjo vamzdyne likęs amoniakinis vanduo.
NELAIMINGO ATSITIKIMO DARBE APLINKYBĖS:
2025 m. sausio 7 d. AB „A.“ (toliau – darbdavys ir/ar įmonė) karbamido ceche, adresu Jonalaukio k., Jonavos raj., buvo vykdomi technologinės įrangos remonto/priežiūros darbai. Gamybos procesas minėtame ceche buvo laikinai sustabdytas. Tos dienos ryte vyko įmonės cecho inžinerinio personalo darbuotojų susirinkimas, kuriame dalyvavo karbamido gamybos vadovas R. G., automatikos cecho inžinierius automatikas V. A., VMS inžinierius mechanikas karbamido gamybai V. S. ir kitas įmonės inžinerinis personalas. Pasitarimo metu buvo aptarti karbamido cecho agregato Nr. 3 smulkūs remonto darbai bei nuspręsta pakeisti minėto agregato „plunžerinių siurblių poz. R-1005/6 ir poz. A-604/5 suspaudimo linijų slėgio daviklius“. V. A. pasitarimo metu paprašė pagalbos kontaktinių matavimo prietaisų (toliau – KMP) nuėmimui, kuriuos reikėjo patikrinti. Pastarasis darbuotojas V. S. pateikė ir konkretų planuojamų demontuoti prietaisų sąrašą, kad šis galėtų planuoti darbų apimtis. Po pasitarimo V. S. telefonu paskambino Aptarnavimo paslaugų padalinio (toliau – APP) vyresniajam inžinieriui A. S. ir paprašė skirti papildomai du darbuotojus numatytiems darbams karbamido ceche. A. S. šiems darbams atlikti paskyrė šaltkalvius mechanizatorius D. G. ir J. B.. Aukščiau minėtą demontuotinų prietaisų sąrašą V. S. nunešė į APP šaltkalvių dirbtuves ir perdavė šaltkalviui K. L.. Atsukus tvirtinimo varžtus, D. G. teigė vis dar negalėjęs prietaiso nuimti, todėl ėmė ji judinti. Ilgiau pajudinus manometrą, šis staiga iššovė kartu su amoniakinio vandens srove, kuris buvo likęs technologiniame vamzdyne. Amoniakinio vandens srovė pataikė D. G. tiesiai į veido sritį – akis, burną, kvėpavimo takus ir darbuotojas pajuto stiprų graužiantį pojūtį. Tai įvykio apie 9:30 val. D. G. staiga išbėgo į lauką, kur ėmė plauti veidą vandeniu. Į įvykio vietą nedelsiant buvo iškviesti įmonės medikai, kurie įmonės transportu nukentėjusį pristatė į VšĮ Jonavos ligoninę.
NELAIMINGO ATSITIKIMO DARBE PRIEŽASTYS:
1. Netinkamas darbų organizavimas
AB “A.” karbamido ceche organizuojant agregato Nr. 3 smulkius remonto bei priežiūros darbus, nebuvo užtikrintas tinkamas darbo vietos paruošimas saugiam darbų atlikimui, apie suplanuotus darbus nebuvo informuotas atsakingas darbų vadovas bei nustatyta tvarka neišduotas leidimas remonto darbams, kur būtų nustatyti saugus tokių darbų atlikimo technologiniai būdai, sąlygos bei numatomos naudoti priemonės. Paskirtus darbus vykdęs nukentėjusysis bei kiti įmonės darbuotojai nebuvo nustatyta tvarka tiksliškai instruktuoti atliekamam darbui bei nesupažindinti su pavojais jų darbo aplinkoje.
Tuo pažeista: 1) Lietuvos Respublikos darbuotojų saugos ir sveikatos įstatymas
2) Darbo įrenginių naudojimo bendrieji nuostatai
3) AB „A.“ K-352B siurblinės įrengimų eksploatavimo instrukcija.
4) AB „A.“ Saugaus remonto darbų atlikimo instrukcija.
2. Saugos ir sveikatos norminio teisės akto (darbuotojams privalomų vykdyti instrukcijų, taisyklių ir kt.) reikalavimų pažeidimas
AB „A.“ šaltkalvis mechanizatorius D. G., atlikdamas jam pavestus remonto darbus įmonės karbamido ceche prie agregato Nr. 3, prieš darbo pradžią nebuvo pakankamai atidus bei atsargus, neįsitikino dėl tinkamo darbo vietos paruošimo saugiam darbų atlikimui. Darbo metu darbuotojas nedėvėjo veido bei akių apsaugos priemonių, kurias buvo gavęs iš darbdavio bei informuotas (pasirašytinai instruktuotas) apie jų naudojimo sąlygas. Tokiais veiksmais (neveikimu) D. G. pažeidė AB „A.“ patvirtintos Šaltkalvio mechanizatoriaus pareigų saugos ir sveikatos instrukcijos Nr. R-224-12.